افتادگی پا (foot drop) که گاهی به آن افتادگی مچ پا هم گفته می شود عبارت است از ضعف ویا ناتوانی در بالا نگه داشتن پا به طوری که باعث اختلال در راه رفتن طبیعی شود. عضلاتی که در جلوی ساق پا قرار دارند باعث بالا نگه داشتن پا می شوند و هر عاملی که عملکرد آنها را مختل کند می تواند باعث افتادگی مچ پا شود .

فرمان انقباض عضلات از مغز صادر می شود و بعد از عبور از نخاع و عصبهای محیطی به عضلات می رسد .

اختلال در هر قسمت از این مسیریعنی مغز ،نخاع ،عصبهای محیطی و عضلات  می تواند منجر به اختلال عملکرد عضله شود.

یکی از علل شایع افتادگی پا ، آسیب عصب پرونئال می باشد که این مقاله به آن اختصاص دارد.

عصب پرونئال که اخیرا به آن عصب فیبولارهم  گفته می شود، یکی از دو شاخه عصب سیاتیک می باشد که در بالای حفره پشت زانو (فضای پوپلیته) از عصب سیاتیک جدا می شود و به نام عصب پرونئال مشترک (CPN)  شناخته می شود و بعد از عبور و چرخش از ناحیه گردن استخوان فیبولا (نازک نی) به دو شاخه به نامهای عصب پرونیال سطحی (SPN) و عصب پرونئال عمقی (DPN) تبدیل می شود.

عصب فیبولار عمقی که عمدتا یک عصب حرکتی می باشد، عضلات بالابرنده پا وانگشتها را که در جلوی ساق پا قرار دارند را عصب دهی می کند و در انتها به فضای بین انگشت شست و انگشت دوم ختم می شود و حس پوستی آن ناحیه را تامین می کند.

عصب پرونئال سطحی ، عضلاتی که مسوول چرخش خارجی مچ پا وپا هستند و نیز پوست ناحیه خارجی ساق پا و قسمت عمده روی پا را عصب دهی می کنند.

عصب پرونئال در هر نقطه از مسیر خود می تواند دچار آسیب شود ولی شایعترین محلی که عصب پرونیال مستعد آسیب و نوروپاتی می باشد اطراف زانو و هنگام عبور از گردن استخوان فیبولا (نازک نی)، است .

نروپاتی پرونئال شایعترین مونونوروپاتی در اندامهای تحتانی می باشد.

علل آسیب عصب پرونئال در گردن فیبولا

عوامل متعددی می تواند باعث آسیب حاد یا مزمن عصب پرونیال در گردن استخوان نازک نی شوند که عبارتند از:

1. ضربه شامل شکستگی استخوان فیبولا ، دررفتگی زانو یا آسیب عصبی حین جراحی زانو
2. کشیده شدن عصب مانند آنچه در پیچ خوردگی شدید مچ پا رخ می دهد.
3. فشار بیرونی وارده به عصب ، ناشی از گچ گرفتگی ،لبه تنگ جوراب، بی حرکتی حین بیهوشی و جراحی ،مسومیت و مصرف داروهای آرامبخش که باعث خواب عمیق شوند و…
4. عوامل شغلی و ورزشی : مانند کارهای باغبانی که مستلزم سر دو پا نشستن یا زانو زدن طولانی مدت میباشد (strawberry picker’s palsy ) ویا نشستن طولانی در یوگا (yoga palsy) ، عادت به پا روی پا انداختن موقع نشستن.

۵-توده و تومور: مانند گانگلیون ،کیست بیکر، لیپوم ، کال ناشی از شکستگی گردن فیبولا و..

۶-دیابت : عصبها را نسبت فشار آسیب پذیر می سازد.

۷- گیر افتادن عصب در ناحیه تونل فیبولا

۸-لاغری مفرط یا کاهش وزن زیاد : احتملا به دلیل فقدان اثر حفاظتی چربی در اطراف زانو

علائم و نشانه های آسیب عصب پرونیال مشترک

مونونروپاتی عصب پرونئال منجر به علائم حسی وحرکتی می شود که بر اساس محل درگیری عصب متفاوت می باشد وپزشک می تواند با توجه به این تفاوتها در معاینه محل آسیب را حدس بزند.

آسیب عصب پرونئال مشترک در اطراف زانو، معولا با خواب رفتگی ، گزگز و مور مور شدن نیمه پایینی و خارجی ساق پاو روی پا می شود .

معولا درد قابل توجهی رخ نمی دهد و در صورت وجود ، در  قمست خارجی زانو احساس می شود.

قابل توجه ترین علامت آسیب عصب پرونئال مشترک ، ضعف در بالا آوردن پا ویا افتادگی پا و مچ پا است که باعث اختلال در راه رفتن می شود به طوری که بیمار برای جلوگیری از گیر کردن سر پا به زمین مجبور می شود پای سمت مبتلا را بیش از حد از زمین بلند کند.

(steppage gait) ضعف عضلانی، بیمار را مستعد پیچ خوردگی مچ پا هم می کند.

نروپاتی عصب پرونئال عمقی در مچ پا نروپاتی

عصب پرونیال عمقی در مچ پا که به نام سندروم تونل تارس قدامی (anterior  tarsal tunnel syndrome)  شناخته می شود ،  ناشی از تحت فشار قرار گرفتن این عصب هنگام عبور از زیر بافت فیبروتیک جلوی مچ پا (رتیناکولوم اکستانسور تحتانی) می باشد.

این سندروم نادر می باشد و خو د را به صورت درد پا و گزگز و مور مور شدن روی پا در محدوده بین انگشت شست و انگشت دوم خود را نشان می دهد.

ممکن است ماهیچه روی پا تحلیل رود .

خم کردن پا به سمت پایین ممکن است باعث ایجاد علائم شود و خم کردن مچ پا به سمت بالا ممکن است علائم را کاهش دهد

ضربه ،کفش تنگ و نامناسب (خصوصا در رقصنده های باله)،ضایعات استخوانی مچ پا ،کیستهای گانگلیون و زیاد بودن قوس کف پا می توانند از علل ایجاد کننده سندروم تونل تارس قدامی باشند.

نروپاتی عصب پرونئال سطحی در مچ پا

نروپاتی عصب پرونیال سطحی در مچ ندرتا دیده می شود و معولا ناشی از فشار بیرونی توسط کفش خصوصا کفش اسکی می باشد و اصلاحا ski boot neuropathy  گفته می شود.محل احساس گزگز ویا بی حسی در شکل زیر نشان داده شده است.

تشخیص آسیب عصب پرونئال

تشخیص نروپاتی عصب پرونئال مانند سایر بیماریها بر اخذ شرح حال دقیق و معاینه بالینی استوار است.

پزشک معالج برای بررسی علل آسیب عصب پرونیال و افتراق آن از سایر مواردی که می توانند علائم مشابهی ایجاد کنند ممکن است از انواع روشهای تصویر برداری مانند ام آر آی ، سونوگرافی و گرافی ساده و حتی آزمایش خون کمک بگیرد.

یکی از روشهای تشخیصی که در بررسی آسیب عصب پرونئال اهمیت ویژه ای دارد ، تست نوار عصب وعضله می باشد .

برای انجام نوار عصب و عضله از جریان الکتریکی خفیفی برای تحریک وبررسی عصبها و از الکترود سوزنی ظریفی برای بررسی عضلات استفاده می شود.

تست نوار عصب وعضله یا الکترومیوگرافی علاوه بر تشخیص ، نوع و شدت آسیب عصب را نیز مشخص می کند که این موارد به پزشک معالج در اتخاد روش درمانی مناسب ،کمک شایانی می کند.

آسیب ریشه های عصبی در ناحیه کمر (رادیکولوپاتی) ، آسیب عصب سیاتیک ،آسیب عصب پرونئال، بیماریهای عضلانی و بیماریهای دستگاه عصب مرکزی (مغز ونخاع)  همگی ممکن است با افتادگی پا همراه باشند و تست نوار عصب و عضله در جهت افتراق این موارد از یکدیگر از اهمیت خاصی بر خوردار است.

درمان آسیب عصب پرونئال

درمان آسیب عصب پرونیال بستگی به نوع وشدت آسیبی دارد که در تست نوار عصب وعضله مشخص می شود واز درمان غیر جراحی تا درمانهای جراحی متفاوت است.

در اغلب موادری که آسیب عصبی ناشی از فشارهای بیرونی وارده به عصب باشد ،درمان غیر جراحی موثر می باشد .

مهمترین بخش درمان ، حذف عامل ایجاد کننده آسیب و جلوگیری از وارد آمدن فشار مجدد به محل آسیب که معمولا اطراف زانو است ،می باشد.

در موارد خفیف ممکن است شش هفته طول بکشد تا عصب سلامت خود را باز یابد ولی در مواردی که آسیب شدید باشد گاهی حدود هجده ماه برای رشد مجدد عصب زمان لازم است.

برای کنترل دردهای نروپاتیک از داروهای ضد تشنج مانند گاباپنتین ویا داروهای ضد افسردگی مانند نورترپتیلین استفاده می شود.

استفاده از این داروها ممکن است برای شش ماه تا دو سال نیاز باشد.

به دلیل افتدگی مچ پا ،عضلات پشت ساق پا ممکن است دچار کوتاهی شوند بنابراین در توانبخشی آسیب عصب پرونئال ، کشش این عضلات از اهمیت خاصی برخوردار است .

همچنین ورزشهای تقویتی عضلات با آورنده مچ پا در صورتی که قابل انجام باشند باید انجام شوند ولی نباید باعث خستگی شدید عضله شوند.

بیماران می توانند نحوه صحیح انجام ورزشهای کششی وتقویتی و میزان وشدت انجام آنها را از پزشک معالج یا فیزوتراپیست آموزش ببینند.

برای کمک به راه رفتن و جلوگیری از برخورد نوک پا با زمین از ارتوز AFO استفاده می شود.

 در مواردی که آسیب عصب پرونئال ناشی از توده ،کسیت و موارد مشابه باشد نیاز به عمل جراحی و برداشتن آنها می باشد.

در مواردی که بعد از سپری شدن زمان لازم ، بهبودی حاصل نشود نیز ممکن است نیاز به عمل جراحی وانتقال تاندون (tendon transfer ) باشد.